DETASEMENKESEHATAN WILAYAH 04.04.04 RUMAH SAKIT TK IV SLAMET RIYADI PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI a. Mengisi form resume medis Membuat surat kontrol poli BAB II JENIS- JENIS ASESMEN A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam 1 BAB I PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif atau rehabilitatif termasuk anastesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen ulang pasien. Pelayanan asuhan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Jika seorang pasien, rawat inap dan rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan, kemudian pasien ini memutuskan meninggalkan rumah sakit, maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk pasien dari unit gawat darurat berhak menolak tindakan medik dan keluar rumah sakit. Pasien ini menghadapi resiko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang pasien rawat inap dan rawat jalan minta untuk keluar rumah sakit tanpa persetujuan dokter, pasien harus diberitahu tentang resiko medis oleh dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluargnya pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hak pasien dalam pelayanan adalah hak pasien dan keluarga ketika pasien dan keluarga datang ke rumah sakit untuk meminta pelayanan kesehatan karena penyakitnya, berkonsultasi ataupun untuk mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan yang tepat. Dan pasien serta keluarga juga mempunyai hak dalam mengambil keputusan menolak atau menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di rumah sakit. 2 B. TUJUAN Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan keluarga dalam menolak atau penghentian tindakan pengobatan dengan dasar pertimbangan etika dan hukum dalam melaksanakan keinginan keluarga pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan a. Tanggung jawab dan kewajinan rumah sakit dalam menjamin dan melindungi terpenuhinya hak-hak pasien dan keluarga b. Memberi inforrmasi kepada keluarga pasien tentang hak mereka c. Mewujudkan rasa percaya kepada pasien dan keluarganya d. Menjalin komunikasi terbuka dengan psien dan keluarganya e. Memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual pasien dan keluarganya f. Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien 3 BAB II RUANG LINGKUP 1. Setiap perawatan yang diberikan kepada pasien dengan kasus kronis maupun akut 2. Petugas atau staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien selama mendapatkan perawatan di rumah sakit meliputi pemenuhan kebutuhan biopsiko, sosial dan spiritual 3. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan prognosa pasien dan tujuan dilakukan pengobatan serta resiko bila tidak dilakukan, sehingga keluarga bisa menerima dan memberikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan pasien 4. Dalam pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap melibatkan peran serta dari - DPJP - Staf keperawatan - Pasien dan keluarga - Dokter keluarga/fasilitas kesehatan tingkat pertama 4 BAB III TATA LAKSANA Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan menolak atau menghentikan pengobatan atau terapi pasien sesuai etika dan hukum dalam pelayan rumah sakit. Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi 1. Pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA atau penghentian pengobatan Hak pasien dan keluarga mengambil keputusan menolak/menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan. Prosedur pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA yaitu 1 Tenaga Klinik Dokter DPJP a. Beri salam dan perkenalkan diri b. Tanya identitas pasien c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko atau dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti e. Anjurkan pasien atau keluarga dalam mengambil keputusan sesuai norma agama dan peraturan yang berlaku f. Beri kesempatan pasien atau keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasan mengambil keputusan “MENOLAK” g. Informasikan pasien atau keluarga 1 Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan - Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan 5 - Jelaskan pengisian formulir penolakan atau penghentian pengobatan sesuai keputusan pasien atau keluarga h. Pengisian formulir penolakan ditandatangani pasien dan keluarga serta dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan i. Formulir penolakan diserahkan ke perawat atau petugas untuk ditandatangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya kesehatan serta diarsipkan pada status Rekam Medik pasien j. Bila pasien atau keluarga menolak atau menghentikan pengobatan dengan memutuskan untuk pulang atas permintaan pulang paksa, DPJP menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan sesuai standar k. Bila pulang paksa dijelaskan atau diberi pendidikan kesehatan sesuai kondisi pasien dan dokter atau DPJP yang merawat membuat resume pulang atas permintaan sesuai standar l. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi m. Beritahukan tenaga klinik lainnya atau perawat yang merawat untuk dipersiapkan resume pulang keperawatan dana dministrasi sesuai peraturan 2 Tenaga klinik case manager perawat atau perawat pelaksana a. Perawat case manager bertanggung jawab menjelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan proses keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan b. Perhatikan priorotas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan atau penolakan keperawatan pada orang yang harus menandatangani c. Bila ada penolakan tindakan invasif, anjurkan pasien atau keluarga menandatangani formulir penolakan d. Jelaskan pada pasien atau keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku 6 e. Beri kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya dan berunding f. Informasikan atau pastikan pasien dan keluarga untuk mengetahui 1 Hak untuk tidak melanjutkan rencana pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila ada g. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk menolak tindakan atau pengobatan h. Cek pengisian formulir penolakan medis dan tanda tangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi tanda tangan dokter atau DPJP i. Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani pasien atau keluarga pada status rekam medis pasien j. Informasikan dokter atau DPJP untuk mempersiapkan pasien pulang atas permintaan dengan isi form resume pasien atas permintaan yang berlaku k. Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi l. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan keperawatan Unit terkait yaitu 1 Komite medik 2 Komite keperawatan 3 Menagement rumah sakit 4 IGD 5 Ruang Intensif 6 Rawat Jalan 7 Rawat Inap 8 Ruang Tindakan 7 2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri APS Prosedur pasien pulang atas permintaan sendiri yaitu 1 Pasien atau keluarga pasien menyampaikan keinginan untuk pulang 2 Perawat memberitahukan pasien serta keluarganya tentang a. Hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan b. Konsekuensi dari keputusan mereka c. Tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 3 Apabila setelah edukasi, pasien atau keluarga tetap ingin pulang atas permintaan sendiri APS, maka pasien atau keluarga pasien menandatangani di RM formulir APS dan perawat ruangan perawatan juga menandatangani 4 Perawat lapor Dokter Pangggung Jawab Pasien DPJP atas maksud dan tujuan 5 Perawat melengkapi semua administrasi pasien dan berkoordinasi dengan bagian kasir untuk rencana pasien pulang 6 Semua perawtan yang melekat pada pasiendilepas oleh perawat ruangan 7 Semua copian hasil-hasil pemeriksaan penunjang pasien diberikan kepada pasien atau keluarga pasien 8 Setelah pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi dapat meninggalkan ruang perawatan 9 Perawat ruang perawatan mengantarkan pasien sampai ke halaman depan rumah sakit 8 BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi pasien pulang sementara ke rumah berupa 1. Form penolakan tindakan medis 2. Form pulang atas permintaan sendiri 3. Resume pulang 4. Obat pulang 9 4 Isi resume rawat jalan meliputi : a. Tanggal : waktu yang menunjukan pasien berkunjung atau berobat. b. Diagnosa : diagnosa yang ditegakkan saat pasien berobat ke poliklinik berdasarkan anamnesa. c. Nama dokter : orang yang bertanggung jawab atas pemeriksaan pasien di poliklink. d.
0% found this document useful 0 votes877 views7 pagesDescriptionhjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjOriginal TitlePanduan Resume 97Copyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOC, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes877 views7 pagesPanduan Resume Medis - Word 97Original TitlePanduan Resume 97DescriptionhjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjFull description
Catatandokter - Ringksan masuk-keluar - Edukasi DPJP - Medical record (resume) - Dokumentasi - Catatan perkembangan - Imformed consent - Pemberiam imformasi persetujuan tindakan c. Penunjang - hasil lab d. Catatan keperawatan - kurve/ grafik - Catatan pemindahan pasien dari ruang lain e. Rawat jalan - Catatan pemindahan pasien rawat jalan 21.
Pekerjaan adalah momen yang memerlukan perhatian khusus. Dan peranan yang besar di sini adalah ringkasan. Setiap kekosongan dari pemohon "menunggu" untuk sesuatu yang istimewa. Anda perlu sentiasa membuat "kad perniagaan" baru. Bagaimanakah saya boleh menulis resume untuk jururawat? Apakah ciri-ciri yang perlu diambil kira di sini? Apa yang perlu dicari? Semua ini penting untuk diketahui. Lagipun, kadang-kadang ia adalah resume yang akan memainkan peranan penting dalam penempatan pekerjaan anda. Sesetengah kualiti perlu disembunyikan, ada yang menambah. Tetapi anda tidak berbohong. Jadi apa yang harus ditulis dalam "kad perniagaan" anda? Pendidikan Perkara pertama yang perlu anda perhatikan adalah pendidikan. Mana-mana pekerja kesihatan mesti memiliki kemahiran, kemahiran dan pengetahuan tertentu. Dan disahkan didokumenkan. Selalunya resume jururawat membolehkan kehadiran pendidikan menengah khusus. Sekiranya anda mempunyai "menara", ini adalah tambahan besar. Apakah jenis arahan yang sedang berlaku? "Kejururawatan" atau sebarang arahan perubatan. Selalunya, ia adalah varian pertama yang berlaku. Tetapi kadang-kadang walaupun tanpa pendidikan menengah yang lebih tinggi atau khusus anda boleh direkrut. Terlalu banyak harapan untuk nasib semacam itu tidak perlu - itu jarang sekali. Mana-mana profesional perubatan, walaupun jururawat mudah, bertanggungjawab sepenuhnya kepada pesakit. Dan janganlah orang yang menggunakan orang yang tidak berpelajaran yang memahami apa-apa dalam perubatan, sama ada kepada pelanggan atau produk perubatan. Rintangan Tekanan Kepentingan yang tinggi juga melekat pada sifat peribadi, serta pengetahuan dalam bidang saintifik tertentu. Tulis resume jururawat, jujur, sama sekali tidak sukar daripada kerja lain. Selalunya perbezaan hanya dalam pendidikan. Dan baki item boleh dipanggil stereotaip. Jangan lupa untuk menunjukkan dalam "kad perniagaan" anda bahawa anda mempunyai daya tahan yang tinggi terhadap stres. Masa ini sangat penting. Bekerja dalam perubatan - saraf, dan juga bertanggungjawab. Seseorang yang terdedah kepada stres, tidak boleh menjalankan tugas mereka secara teliti dan sepenuhnya. Ia juga akan menjejaskan kualiti perkhidmatan yang disediakan. Dan, sebagai akibatnya, pelanggan akan dicederakan. Oleh itu, pekerja kesihatan yang baik adalah orang yang tahan tekanan. Ingat ini. Seorang jururawat atau doktor tidak penting. Fakta tetap. Oleh itu, rintangan tekanan semestinya dalam ringkasan. Ketepatan Dan ini adalah satu lagi perkara yang tidak standard, tetapi sangat penting ketika mencari pekerjaan. Sampel resume jururawat untuk kerja perlu memasukkan item yang disebut "neatness." Sudah jelas bahawa untuk kebanyakan kekosongan itu tidak begitu penting. Tetapi bukan untuk pekerja perubatan. Doktor dan jururawat yang tidak tepat adalah reputasi buruk bagi mana-mana institusi perubatan. Dan sebagainya, nampaknya sangat kecil, memberi perhatian serius. Tidak mungkin anda akan direkrut jika ternyata anda adalah ceroboh. Lagipun, adalah penting bahawa pelanggan selesa, dan anda menjalankan tugas secara profesional. Tanpa ketepatan dalam bidang perubatan tidak boleh dilakukan. Kehadiran item ini akan meningkatkan peluang anda untuk mencari pekerjaan. Pengalaman dalam bidang perubatan Apa lagi yang perlu diteruskan oleh jururawat? Sejujurnya, terdapat banyak item yang mungkin tidak kelihatan sebagai yang paling penting, tetapi penting bagi majikan. Sebagai contoh, ia patut memberi perhatian kepada kemahiran profesional mereka. Dan ia tidak lagi mengenai pendidikan. Dan berapa banyak yang anda kenal dengan tanggungjawab masa depan anda. Pengalaman dalam ubat adalah dialu-alukan. Resume seorang jururawat, contohnya yang boleh dipanggil berjaya, semestinya termasuk keterangan beberapa kemahiran profesional yang anda miliki. Ini termasuk Suntikan suntikan intravena atau intramuskular; Berpakaian; Memberi pertolongan cemas kepada mangsa; Mengisi soal selidik dan jurnal; Pengalaman dalam menjalankan pemeriksaan perubatan. Pada dasarnya, barang-barang ini cukup untuk majikan untuk memberi perhatian kepada anda. Jadi, jangan lupa tentang kemahiran profesional. Hanya pengetahuan dan sifat peribadi anda yang penting, tetapi tanpa perkara di atas, anda tidak boleh menjadi jururawat atau pekerja perubatan yang berjaya pada prinsipnya. Tetapi senarai keperluan asas tidak berakhir di sana. Pembelajaran Antara perkara lain, resume jururawat, seperti pekerja lain, mestilah termasuk klausa tentang pelajar cepat anda. Ia baik apabila anda sudah mempunyai pendidikan perubatan secara selari. Ini akan memberikan anda kelebihan yang besar, kerana di tempat kerja anda hanya akan "mengasah kemahiran anda", dan tidak mempelajari sesuatu yang baru. Pelajar cepat untuk mana-mana pekerja memainkan peranan penting. Dan tidak kira siapa itu - tentang pekerja pejabat biasa atau doktor. Jururawat melakukan pelbagai tugas setiap hari. Sesetengah perkara benar-benar perlu dipelajari. Adalah lebih baik bagi majikan jika seseorang lebih cepat terlibat dalam proses tersebut. Ini akan memberikan sekurang-kurangnya beberapa jaminan bahawa anda sentiasa boleh menyesuaikan dan memberikan bantuan yang tepat kepada pelanggan. Komputer dan perubatan Apa lagi yang perlu dilakukan jururawat yang baik? Ringkasan Moscow atau mana-mana bandar lain - tidak kira di mana anda mencari pekerjaan, pekerja semacam itu juga harus mengandungi item yang menekankan kemahiran dan kebolehan komputer anda. Nampaknya, kenapa dalam bidang perubatan dan ilmu itu! Tetapi kini tanpa komputer mana-mana sahaja. Kedua-dua doktor dan jururawat sepatutnya dapat bekerja dengan "mesin" ini. Lagipun, setiap hari mereka perlu sedikit sebanyak untuk menghubunginya. Tunjukkan bahawa anda mempunyai kemahiran komputer. Sebagai contoh, di peringkat pengguna lanjutan. Ini, sebagai peraturan, sudah cukup. Untuk menonjol dari orang ramai, anda boleh menyenaraikan pengetahuan dalam program pejabat, serta bekerja dengan Internet dan pangkalan data. Semua ini hanya akan menarik perhatian kepada orang anda. Kerja Perkara penting seterusnya ialah pengalaman kerja. Baru-baru ini, walaupun jururawat memerlukan beberapa pengalaman kerja, dan dalam bidang perubatan. Sekiranya tidak ada, ia tidak begitu menakutkan. Tetapi ringkasan jururawat, contoh yang boleh dipanggil berjaya, mesti semestinya sekurang-kurangnya beberapa pengalaman kerja untuk mencerminkan. Walaupun anda hanya pergi ke tempat latihan. Sebagai contoh, semasa belajar di universiti atau kolej. Ingat, semakin banyak pengalaman yang anda miliki, semakin tinggi kemungkinan kejayaan. Jadi resume seorang jururawat memerlukan pendekatan yang lebih serius daripada ketika anda bekerja di beberapa pejabat atau toko. Dan ini betul. Perubatan adalah bidang tanggungjawab. Di sini adalah wajar untuk merekrut hanya pemohon yang terbaik dengan pengalaman. Jika tidak, pesakit akan menjadi "guinea babi", yang tidak akan memberi kesan positif terhadap reputasi institusi perubatan itu. Contoh Tetapi sekarang anda boleh melihat resume sebenar jururawat. Sampel, yang disampaikan kepada perhatian kita, benar-benar dianggap berjaya. Dengan apa-apa "kad perniagaan" anda dengan jelas tidak akan kekal tanpa kelebihan berbanding pesaing lain. Jadi, untuk memulakan, nyatakan maklumat hubungan anda. Ini adalah nama, nama keluarga, patronymic, umur dan tarikh kelahiran, bandar kediaman, status perkahwinan, alamat rumah, nombor telefon, e-mel. Pada dasarnya, tidak ada yang sukar. Norma yang diketahui dapat membantu menghubungi pemohon dan mengetahui siapa dia. Adalah baik untuk segera menunjukkan kedudukan dan pendapatan yang anda harapkan. Dalam kes kita, ini adalah seorang jururawat. Secara purata, anda boleh menuntut 10-15 ribu rubel. Pendidikan lanjut ditunjukkan "Kejururawatan", kursus latihan lanjutan untuk jururawat. Selepas - kemahiran profesional, kemahiran dan kualiti peribadi anda. Hanya apa yang paling sering diberi perhatian oleh majikan Rintangan tekanan; Ketepatan; Ketepatan waktu; Pelajar cepat; Keupayaan untuk bekerja di komputer tahap pengguna lanjutan; Kemahiran bekerja dalam program pejabat MS Office, Access, 1C; Pengalaman dengan soal selidik dan mengisi jurnal; Pengalaman dalam pembalut dan suntikan; Pengetahuan dalam psikologi; Keupayaan untuk bekerja dengan peralatan perubatan; Tulisan tangan yang kemas; Kerahsiaan. Pengalaman нет. Maklumat tambahan mengekalkan gaya hidup sihat, mempunyai rekod kesihatan. Pada dasarnya, itu sahaja. Resume sedemikian akan menarik perhatian orang anda. Tiada apa-apa yang sukar, bukan? Pada jururawat resume itu dibuat dengan mengambil kira beberapa ciri perdagangan, tetapi secara keseluruhannya semuanya tetap stereotaip. Dan anda boleh menggunakannya. LatarBelakang : Menurut Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 rekam medis yang dikatakan lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan. Rekam medis dikatakana lengkap jika didalam nya minimal memuat tentang data biografi dan biografis pasien (Hatta G. , 2014). rekam medis elektronik harus dibuat Uploaded byDenicka Nick Kusuma 0% found this document useful 0 votes3K views2 pagesDescriptionrajalCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsPDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?Is this content inappropriate?Report this Document0% found this document useful 0 votes3K views2 pagesResume Medis Rawat JalanUploaded byDenicka Nick Kusuma DescriptionrajalFull descriptionJump to Page You are on page 1of 2Search inside document You're Reading a Free Preview Page 2 is not shown in this preview. Buy the Full Version Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. KEBIJAKANRESUME RAWAT JALAN 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Kepala Instalasi Gawat Darurat. 3. Manajer Pelayanan Medik 4. Manajer Keperawatan. 5. Manajer Sumber Daya Insani. 6. Manajer Pemasaran 7. Kabag Rawat Jalan dan Unit Khusus 8. Penanggung Rawat jalan / Poliklinik. 9. Arsip KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR TENTANG KEBIJAKAN RESUME RAWAT JALAN RUMAH SAKIT MENIMBANG 1. Bahwa resume rawat jalan adalah suatu formulir ringkasan yang dibuat 3 tahun sekali yang berisikan ringkasan rawat jalan pasien meliputi tanggal, diagnosa, nama dokter dan terapi yang diberikan. 2. Bahwa untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali, sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit, untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien dan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan. 3. Bahwa untuk mencapai maksud sebagaimana angka 2 diatas, maka perlu ditetapkan Kebijakan Direktur tentang Resume Rawat Jalan Rumah Sakit MENGINGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis. M E M U T U S K A N MENETAPKAN PERTAMA Kebijakan Resume Rawat Jalan Sakit sebagai berikut Setiap pasien rawat jalan mempunyai resume rawat jalan atau summary list Resume rawat jalan dibuat setiap setahun sekali atau apabila pasien memerlukan dapat dibuatkan sebelum satu tahun dan dibuat berdasarkan summary list tahun sebelumnya hingga periode berjalan Resume rawat jalan dibuat oleh petugas filing rawat jalan yang ditandatangani oleh petugas filing rawat jalan dan penanggung jawab bagian registrasi dan mengetahui Kepala Instalasi Rekam Medis Resume rawat jalan disimpan di dokumen rekam medis rawat jalan pasien KEDUA Monitoring dan evaluasi pelaksanaan resume rawat jalan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis KETIGA Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya KEEMPAT Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal RUMAH SAKIT Direktur Utama TEMBUSAN Yth 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Kepala Instalasi Gawat Darurat. 3. Manajer Pelayanan Medik 4. Manajer Keperawatan. 5. Manajer Sumber Daya Insani. 6. Manajer Pemasaran 7. Kabag Rawat Jalan dan Unit Khusus 8. Penanggung Rawat jalan / Poliklinik. 9. Arsip

SKDirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E) Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK..01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit; Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)

0% found this document useful 0 votes52 views4 pagesDescriptionRESUME RAWAT JALANCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOCX, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes52 views4 pagesResume Rawat JalanJump to Page You are on page 1of 4 You're Reading a Free Preview Page 3 is not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime.

· rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat; Permohonan calon guru pismp di ipg 2017 lulusan spm; We value excellent academic writing and strive to provide outstanding essay writing service each and every time you place an order. Panduan membuat resume & contoh resume boleh diedit.
Download Free DOCXDownload Free PDFSPO RESUME MEDIS RAWAT JALANSPO RESUME MEDIS RAWAT JALANSPO RESUME MEDIS RAWAT JALANSPO RESUME MEDIS RAWAT JALANConny Oktizulvia
profilringkas medis rawat jalan by rekam1medis-2. profil ringkas medis rawat jalan. Open navigation menu. Apk 1.3 Panduan Pelayanan Hambatan Pasien. G i E. SK Tarif RS. Gagat Adiyasa. Form A - MPP. Arani Nadhira. Spo Case Manager. resume medis rajal. rekam medis. Blanko FORM MONITORING TRANSFUSI DARAH.docx.
PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI 1. Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait a b c d Status kesehatan pasien Kebutuhan perawatan Intervensi Evaluasi 2. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 3. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 4. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya 5. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen secara pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. 6. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut 9. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah dietetika, seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit B. ALUR RAWAT JALAN mulai Pasien masuk poliklinik Rekam Medis Memeriksa kelengkapan administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang di tuju Prosedur penunjang DPJP Asesmen medis anamnesis dan pemeriksaan fisik Perlu penunjang ? Tidak Prosedur tindakan / one day care DPJP Menulis resep/surat kontrol/rujuk balik Ya DPJP Menulis surat dan enrty work order Ya Perlu tindakan ? Tidak Tidak Perlu MRS ? Ya Kasus bedah ? Ya DPJP Menulis surat permintaan DPJP bedah Selesai Menulis permintaan MRS Mengentri acara operasi Prosedur pendaftaran di sentral mulaiINAP RAWAT Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM DPJP Dietisien Mengasesmen status gizi Perlu terapi gizi ? Ya Mengasesmen awal medis Anamnesis fisik dan pemeriksaan Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Kolaborasi pemberian nutrisi Ya Rencana terapi DPJP Menulis resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang Apoteker Menyiapkan obat / alkes DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP DPJP / Keperawatan / Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan / gizi Perkembangan terintegrasi Monitor harian Keperawatan Mengasesmen awal keperawatan Keluhan jutama Kenyamanan / aktivitas / proteksi Pola makan dan eliminasi Respon emosi Sosio Asesmen spiritual kebutuhan rohani Asesmen resiko jatuh Asesmen nyeri bila Keperawatan ada Asuhan keperawatan Data khusus fokus / Masalah diagnosa keperawatan / Tanggal & intervensi jam Tangal & jam evaluasi SOAP DPJP dan Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP / Keperawatan / Apoteker / Dietisienis Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi form discharge planning DPJP Belum Sembuh ? meninggal Ya Menulis sebab kematian DPJP selesai Mengisi form resume medis Membuat surat kontrol poli Prosedur kamar jenazah BAB II JENIS- JENIS ASESMEN A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut 1. Keadaan Umum a Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera b Tentukan status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale GCS dan orientasi c Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas a Pastikan patensi jalan napas head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien trauma b Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal c Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah d Gunakan oropharyngeal airway OPA/ nasopharyngeal airway NPA jika perlu. 3. Pernafasan a Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas b Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat pernapasan 5 tahun menggunakan grafik CDC dan 5 hari, diberikan skor 2 d Langkah 4 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi i. Skor 0= risiko rendah ii. Skor 1= risiko sedang iii. Skor ≥ 2= risiko tinggi e Langkah 5 gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini i. Risiko rendah Perawatan rutin ulangi skrining pada pasien dirumah sakit tiap minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan Risiko sedang Observasi Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien di rumah sakit tiap ii. minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau iii. dan kaji ulang program pemberian nutrisi Pada pasien di rumah sakit iv. tiapminggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Untuk semua kategori Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus dan i. ii. iii. iv. v. ikuti kebijakan setempat 3. Asesmen Gizi Pasien Anak a Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus % IBW = BB Aktual / BB Ideal x 100 %Klasifikasi % IBW Obesitas > 120 % BB Ideal Overweight > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk 3 SD Obesitas 2 SD – 3 SD Gizi Lebih 2 SD – 2 SD Gizi baik 2 SD - - 3 SD Gizi kurang 3 SD Gizi buruk D. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. BAB IV KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepadapasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat BAB V DOKUMENTASI Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikalterhadap beberapa metode berbeda proses digunakan asuhan pasien. Saat ini, untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat REFERENSI Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600 pre-hospitalpatient assessment. Oleh Toledo; 2010. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009. Patient assessment definitions. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and secondary survey; 2009. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012. Malnitrition Advisory Group a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal Screening Tool MUST, 2010. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USAKansas. Sentara Williamsburg Community assesment andmanagement policy; 2006. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments numeric rating scale; 2003. Pain management. diakses tanggal 23 Februari 2012,Diunduhdari Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education the foundation of patient care. USAHCPro, Inc; 2006
24jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis 5. Diagnosa masuk dan utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara penuh bukan singkatan atau tanda/simbol dan harus ditulis dengan huruf balok 6. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya disertai nama jelas dan tanggainya. 7.
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan PRMRJ dan tersedia untuk PPA Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks misalnya pasien yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya maka kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat ringkasannya. Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi profil ringkas medis rawat jalan PRMRJ tersebut. Profil ringkas medis rawat jalan PRMRJ memuat informasi, termasuk Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditasIdentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan DPJP yangmenangani pasien tersebutMenentukan proses yang digunakan untukmemastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur easy-to-retrieve dan mudah hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Implementasi Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan PRMRJ meliputi poin 1-4 dalam maksud sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. STui.
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/497
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/353
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/714
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/280
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/280
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/512
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/518
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/457
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/646
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/292
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/783
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/343
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/973
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/996
  • 6ea90jr1yu.pages.dev/394

    • panduan resume medis rawat jalan